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In relazione alla effettuazione del trattamento con iniezioni di tossina botulinica, confermo di aver ricevuto le sotto riportate informazioni in merito.
La tossina botulinica è una proteina purificata utilizzata da tempo in medicina per curare molte patologie quali strabismo e spasmi muscolari. Il suo utilizzo è stato autorizzato dall’Agenzia Italiana del Farmaco anche per uso in Medicina Estetica, per il miglioramento temporaneo dell’aspetto delle rughe d’espressione glabellari (rughe verticali tra le sopracciglia).
L’effetto farmacodinamico principale della tossina botulinica di Clostridium botulinum tipo A è dovuto ad una denervazione chimica del muscolo trattato che determina una quantificabile diminuzione del potenziale d’azione muscolare, causando una riduzione localizzata dell’attività muscolare.
L’effetto delle iniezioni è sempre temporaneo: il tempo mediano osservato negli studi clinici per la comparsa della risposta è stato di 2-3 giorni dopo il trattamento e l’effetto è rimasto ancora significativo dopo 5 mesi.
Ciò implica che, per il mantenimento della correzione, la somministrazione di tossina botulinica deve essere ripetuta periodicamente ma dimostra anche la reversibilità completa dell’effetto di rilassamento muscolare.
La tossina botulinica tipo A deve essere somministrata solamente da medici appropriatamente qualificati con comprovata esperienza nel trattamento e muniti delle necessarie attrezzature.
Il trattamento consiste in 5 iniezioni, da eseguire in precisi punti di inoculo nei muscoli corrugatori e procero individuabili al di sopra e tra le sopracciglia.
Effetti Indesiderati: Gli effetti indesiderati osservati dopo trattamento con tossina botulinica tipo A nella presente indicazione consistono principalmente in reazioni quali dolore, fastidio, sensazione di bruciore o contusione nella sede di iniezione. E’ anche possibile la comparsa di mal di testa. Più raramente l’effetto della tossina botulinica si può diffondere anche ad altri muscoli non coinvolti nel trattamento in vicinanza delle rughe di corrugamento, provocando così un indesiderato e transitorio abbassamento della palpebra superiore, stanchezza dell’occhio, gonfiore della palpebra, lacrimazione, secchezza oculare o contrazioni muscolari intorno all’occhio. In rari casi si possono verificare disturbi visivi, visione offuscata o doppia o un disturbo del movimento oculare. Capogiri, prurito o eruzione cutanea (rash) e reazioni allergiche sono eventi non comuni. Solitamente questi effetti indesiderati si verificano entro la prima settimana dopo le iniezioni, non durano a lungo e sono di grado da lieve a moderato.
Il medico che effettuerà il trattamento le potrà indicare alcuni accorgimenti/comportamenti da tenere nelle ore successive all’iniezione.
Dichiaro di non essermi sottoposto/a nel corso degli ultimi tre mesi, ad iniezioni di neurotossine botuliniche.
Dichiaro di non essere affetto/a - a mia conoscenza - da disfagia (difficoltà a deglutire), difficoltà respiratorie, disturbi della coagulazione del sangue, malattie neuromuscolari (come ad esempio: miastenia grave, Sindrome di Eaton Lambert, Sclerosi Laterale Amiotrofica, ecc.).
Dichiaro di non essere allergico/a o ipersensibile alla tossina botulinica tipo A (principio attivo) o ad uno qualsiasi degli altri componenti del prodotto, di non assumere antibiotici aminoglicosidi (ad esempio: Streptomicina, Kanamicina, Neomicina, Amikacina, Gentamicina, Tobramicina, Sisomicina) o altri farmaci che possano interferire con la trasmissione neuromuscolare (ad esempio farmaci con azione curaro-simile come Pancuronio, Vecuronio, Tubocurarina, Atracurio, ecc.) e di non avere infezioni in corso.
Se di sesso femminile, dichiaro di non essere in stato di gravidanza o di allattamento.
Sono a conoscenza del fatto che, in considerazione della variabilità individuale di risposta a qualsiasi trattamento medico-chirurgico, non può essere precisamente pronosticata la percentuale di miglioramento e la durata della correzione che può essere soggettivamente variabile.
Sono stato/a informato/a che non eseguendo il trattamento non mi esporrei ad alcun rischio.
Autorizzo a utilizzare la mia immagine in una documentazione fotografica che rimarrà di proprietà del personale sanitario a scopo di archiviazione clinica. Tale documentazione potrà essere impiegata in forma anonima a scopo di ricerca, educazione o divulgazione in campo medico.
Quanto sopra anche in relazione alle disposizioni in materia di tutela dei dati personali, anche sensibili, di cui al D.Lgs. 196/03.
Accetto di sottopormi alle terapie e ai controlli che mi verranno prescritti nel periodo successivo al trattamento essendo stato/a informato/a che in caso contrario potrei compromettere l’esito dell’intervento. Eventuali medicazioni o controlli post trattamento effettuati da altro e diverso professionista, esonereranno automaticamente l’operatore da ogni responsabilità.
Dichiaro di essere a conoscenza che il trattamento viene effettuato a pagamento e che mi è stato reso noto il relativo costo.
Dichiaro di essere stato/a informato/a dallo specialista sulla natura del problema dermatologico che presento, di aver discusso le caratteristiche e le indicazioni del trattamento che mi è stato proposto, i probabili benefici, rischi o complicanze.
Dopo aver ricevuto tutte le spiegazioni che ho richiesto accetto di essere sottoposto al trattamento sopra indicato, esprimendo il mio consenso su questo modulo e sull’eventuale materiale educazionale che ho avuto modo in anticipo di leggere e di capire adeguatamente.
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