La Clinica Milano - Skin Lab

Consenso Informato - Carbossiterapia


Consenso Informato per Carbossiterapia

Si utilizzano applicazioni con uno strumento ad emissione di gas anidride carbonica a pressione compresa tra 2,5 e 3,5 bar.

È possibile il trattamento di varie aree del viso, del corpo e dei genitali esterni per la correzione di inestetismi quali: Lassità cutanea, PEFS, Smagliature, Borse oculari/ occhiaie, Rughe glabellari, Lassità grandi labbra. Sono stato informato dal Dr Campironi della possibilità che durante il trattamento si avverta una sensazione di “bruciore e/o gonfiore” legata all’introduzione del gas anidride carbonica in zone particolarmente caratterizzate da fibrosi.

Sono stato altresì informato della possibilità di sviluppare edemi locali, eritemi e sensazione di dolore oppure ecchimosi dovuti al traumatismo dell’ago. Talvolta può comparire la sensazione di arto pesante che tende a scomparire in pochi minuti, così come la sensazione di crepitio sottocutaneo.

Sono stato informato che le seguenti condizioni cliniche costituiscono CONTROINDICAZIONI al trattamento e Dichiaro di NON esserne affetto: Infarto miocardico acuto e pregresso, Angina instabile, Accidenti tromboembolici acuti, Tromboflebite acuta, Grave insufficienza renale, Esiti da Ictus, Pregressi TIA, Grave ipertensione, Scompenso cardiaco conclamato, Insufficienza renale respiratoria o cardiaca cronica (per la presenza di acidosi), Terapia con inibitori della anidrasi carbonica, biguanil (metformina), Diabete mellito (chetoacidosi), Anemia grave, Insufficienza epatica cronica, Gangrena gassosa Costituiscono controindicazioni assolute l’età pediatrica, la presenza di uno stato di gravidanza e/o allattamento.

Dichiaro che sono stato informato dal Dr. che allo stato attuale delle conoscenze scientifiche non esistono rischi seri di complicazioni. Dichiaro di essere stato informato e di aver compreso lo scopo e la natura del trattamento di Carbossiterapia e dei rischi e delle complicazioni che ne potrebbero derivare. Presto pertanto il mio assenso al trattamento così come mi è stato illustrato e spiegato.

 
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Data: 14 February 2026

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6 June 2020 19:27 CETConsenso Informato - Carbossiterapia Uploaded by La Clinica Milano Skin Lab - e-documents@clinicamilano.it IP 93.71.87.230