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Io sottoscritto dichiaro di essere stato/a ampiamente informato/a dal Dr. circa il trattamento di inoculazione di una sostanza riempitiva nei vari distretti del viso e del corpo. Il trattamento verrà eseguito con l’ausilio di un dispositivo medico circa il quale ho ricevuto dettagliatamente tutte le informazioni.
La sostanza che verrà iniettata durante il trattamento presenta, come componente principale l’acido ialuronico, la scelta del trattamento e del tipo di dispositivo medico è stata concordata dopo una scrupolosa ed ampia informazione circa le condizioni pre-trattamento e le alternative terapeutiche.
Sono stato/a posto/a a conoscenza: – Che la sostanza iniettata è sostanza riassorbibile, l’esito del trattamento sarà, dunque, temporaneo – Che sul sito di iniezione possono svilupparsi lividi ematomi e reazioni come eritema, edema, dolore, prurito decolorazione o iperestesia; tali reazioni sono state descritte come leggeremoderate e si risolvono, generalmente, in modo spontaneo qualche tempo dopo l’iniezione. – Che possono manifestarsi reazioni allergiche localizzate dopo una o più iniezioni, tra cui gonfiore e durezza nell’area dell’impianto, talvolta estese ai tessuti circostanti.
Al trattamento potrebbero esitare infiammazione, infezione, e più raramente pustole acneiformi. Tali reazioni sono state descritte come leggere-moderate, autolimitanti e della durata media di due settimane. In rari casi queste reazioni si sono protratte per alcuni mesi. In situazioni rarissime (meno di una ogni quidicimila pazienti) si sono verificate manifestazioni permanenti di durezza, formazione di ascessi o una colorazione grigiastra nel sito di impianto.
Queste reazioni possono svilupparsi da settimane a mesi dopo le iniezioni e possono durare diversi mesi, ma normalmente si risolvono con il passare del tempo. -Che è stata osservata la formazione di croste e il distacco (sfaldamento) di tessuto nell’area del trattamento, con possibilità di una conseguente cicatrice superficiale. Sono a conoscenza che il verificarsi delle descritte reazioni o complicanze o esiti, potrebbe causare la riduzione delle mie attività sociali per un periodo di tempo variabile.
Il Dr. mi ha reso esaurientemente tutte le informazioni e le indicazioni relative alle precauzioni ed avvertenze da usarsi nei giorni precedenti e successivi al trattamento al fine di favorire la normale guarigione ed evitare complicanze, ed al fine, altresì, di non inficiare il buon esito del trattamento stesso. Sono stata/o informato/a circa la possibilità che disattendendo tali precauzioni ed avvertenze, potrei pregiudicare l’esito del trattamento.
A tal proposito mi impegnerò a seguire pedissequamente tutte le indicazioni che mi verranno rese durante e dopo il trattamento ed in particolare: Evitare sole e l’abbronzatura con lampade UVA dopo il trattamento.
Dichiaro di aver letto attentamente il presente documento, e di averne riconosciuto i contenuti medesimi dell’informazione già ricevuta in forma orale durante i colloqui con il Dr. So che non può essere pronosticato a priori l’esatto risultato ed a tal proposito dichiaro che nessun impegno o garanzia di un ben determinato risultato che si otterrà dopo il trattamento mi è stata data dal medico pertanto dichiaro di manlevare il Dr. dalla mancata rispondenza di fine estetico del miglioramento auspicato.
Sono a conoscenza che la percentuale di miglioramento del difetto da correggere, l’entità, la tollerabilità della sostanza e la sua durata, la simmetria del risultato, dipendono non solo dalle tecniche impiegate e dalla sostanza riempitiva utilizzata ma ancor più dalle risposte dell’organismo. Dichiaro di aver ottenuto ogni chiarimento necessario ed esaustivo delle informazioni contenute nel presente modello, di aver posto in proposito tutti i quesiti che ho ritenuto opportuni ed ho ricevuto in merito risposte chiare ed esaurienti che ho ben compreso e che mi hanno soddisfatta/ o. Sulla base dell’informazione e dei chiarimenti ricevuti, ed in piena libertà di giudizio, accetto il trattamento proposto
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