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Dichiaro
-di essere stato/a ampiamente informato/a circa il trattamento ad ultrasuono contro gli inestetismi della cellulite.
-di non essere affetto da Dislipidemie -di non essere affetto da Malattie epato-pancreatiche e/o renali
-di non essere portatore di pace maker -di non essere portatore di protesi metalliche
-di non avere alcuna lesione dei timpani e/o otiti in atto di non soffrire di acufeni
-di non trovarsi in gravidanza e/o in allattamento
II presente modello è solo integrativo dell’estesa informazione ricevuta dal Dr durante i colloqui che hanno preceduto il trattamento, in particolare sono stato/a posto/a a conoscenza: Che durante e dopo il trattamento può capitare di avvertire un leggero fischio alle orecchie introdotto dall‘interazione delle onde ultrasonore con la struttura scheletrica, di vedere affiorare piccoli capillari. macchie cutanee e se pur raramente, nell’area interessata manifestazioni di reazioni cutanee tipo arrossamento. bruciore. piccole escoriazioni, risolvibili nel giro di alcuni giorni. Al termine di ogni seduta, si potrebbe avvertire un leggero indolenzimento risolvibile in qualche giorno.
Che il trattamento ha come obbiettivo quello di ridurre ed eliminare, ove possibile, la cellulite, semplice e fibrosa nonché le panniculopatie adipose localizzate attraverso un procedimento selettivo in cui I’onda d’urto si propaga dalla cute al tessuto adiposo, andando a colpire esclusivamente la membrana della cellula adiposa, mantenendo intatti gli altri tessuti Che il trattamento si può effettuare solo sulle seguenti zone: addome. fianchi, cosce, ginocchia o glutei. Il trattamento procede normalmente con un ciclo di 6 sedute con localizzazione concordata.
Che il trattamento prevede nelle 48 ore successive un massaggio linfodrenante che facilita la diuresi con eliminazione di scorie. Che il medico mi ha reso esaurientemente tutte le informazioni e le indicazioni relative alle precauzioni ed avvertenze da usarsi nei giorni precedenti e successivi al trattamento al fine di favorire e di non inficiare il buon esito del trattamento stesso. Sono stata/o informato/a circa la possibilità che disattendendo tali precauzioni ed avvertenze, potrei pregiudicare l’esito del trattamento.
A tal proposito mi impegnerò a seguire pedissequamente tutte le indicazioni che mi verranno rese durante e dopo il trattamento.
Di aver letto attentamente il presente documento. e di averne riconosciuto i contenuti medesimi dell’informazione già ricevuta in forma orale durante i colloqui con il Dr e di essere cosciente che non può essere pronosticata a priori la percentuale dell’inestetismo da correggere. Di aver ricevuto tutte le informazioni e i chiarimenti richiesti in merito al trattamento e ne ho ben compreso le finalità. Sulla base dell’informazione e dei chiarimenti ricevuti, ed in piena libertà di giudizio, accetto autorizzo il medico e la sua equipe ad effettuare il trattamento di Ultrasuono.
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