DICHIARA
Il trattamento verrà eseguito con l’ausilio del dispositivo medico denominato
La sostanza che verrà iniettata durante il trattamento presenta, come componenti l’acido jaluronico, soluzione acida ed ipertonica di aminoacidi; la scelta del trattamento e del tipo di dispositivo medico è stata concordata dopo una scrupolosa ed ampia informazione circa le condizioni pre-trattamento e le alternative terapeutiche.
Sono stato/a posto/a a conoscenza:
Il presente modello è solo integrativo dell’estesa informazione ricevuta dal Dr./Prof.
- Delle reazioni comuni a tutti i trattamenti eseguiti mediante iniezione, ed in particolare:
Che sul sito di iniezione possono svilupparsi reazioni come eritema, edema, dolore, prurito decolorazione o iperestesia; tali reazioni sono state descritte come leggere-moderate e si risolvono, generalmente, in modo spontaneo qualche tempo dopo l’iniezione.
- Delle reazioni rare al trattamento,:
- Delle possibili complicanze, ed in particolare:
- Che il Dr./Prof.
- Evitare sole e l’abbronzatura con lampade UVA dopo il trattamento.
DICHIARO
So che non può essere pronosticato a priori l'esatto risultato ed a tal proposito dichiaro che nessun impegno o garanzia di un ben determinato risultato che si otterrà dopo il trattamento mi è stata data dal Dr/
DICHIARO
di aver ottenuto ogni chiarimento necessario ed esaustivo delle informazioni contenute nel presente modello, di aver posto in proposito tutti i quesiti che ho ritenuto opportuni ed ho ricevuto in merito risposte chiare ed esaurienti che ho ben compreso e che mi hanno soddisfatta/o.
Sulla base dell’informazione e dei chiarimenti ricevuti, ed in piena libertà di giudizio, accetto il trattamento proposto.
AUTORIZZO
AUTORIZZO
