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Consenso al Trattamento - Luce pulsata di disordini pigmentari e vascolari


Io sottoscritto		Nato a

Residente a		In Via ( indicare anche CAP e COMUNE)

Sono stato informato/a dal Dott.

Macchie solari o senili, lentiggini

Le macchie cutanee più comuni sono causate dall'esposizione ai raggi UV e sono chiamate “Macchie Solari” o “senili”, queste lesioni sono frequenti sul volto e sulle e mani, perché sono le zone più esposte al sole. Le nature superficiale di queste lesioni le rende bersaglio dei trattamenti non invasivi della luce pulsata. Durante il trattamento, In lunghezza d'onda della luce pulsata ’e calibrata affinchè sia assorbita solo dai melanosomi delle macchie indesiderata, innalzando la temperatura per generare l'esplosione del pigmento. Quindi le cellule bersaglio vengono distrutte senza ledere i tessuti circostanti. Nelle settimane successive il pigmento viene rimosso dall'organismo, senza lasciare né tracce né la macchia.

Dopo il trattamento non vi sono tempi di recupero o convalescenza, le macchie si scuriscono dopo 2-3 giorni e poi vengono eliminate. Il numero delle sedute necessarie mediamente è di 2 o 3 ed i trattamenti sono intervallati di 2 settimane.

I trattamenti vascolari: teleangectasie. couperose. rosacea

Un impiego della luce pulsata (IPL) su teleangectasie, couperose, rosacea e su piccoli angiomi del viso ha ‹tato ottimi risultati. Questo perché la sorgente luminose e assorbita dall’emoglobina. innalzando la temperature nel vaso sanguigno a circa 60 gradi, temperatura in grado di determinate la trombizzazione del capillare e la successiva chiusura.

La non invasività della metodologia ne permette un largo impiego in ambulatorio senza l’utilizzo di anestesie locali e senza ripercussioni sulla vita sociale del paziente, che alla fine di ogni trattamento può tranquillamente tomare a svolgere le sue mansioni quotidiane.

Il numero di sedute necessarie mediamente è di 2 o 3 con un intervallo di 2 settimane.

Precauzioni

Evitare l‘esposizione solare e a lampade UV per un mese prima e dopo il trattamento

Utilizzare una protezione solare totale dopo il trattamento

Informare il medico sull’eventuale assunzione di farmaci

Evitare I impiego di acqua calda nei giorni seguenti il trattamento

Lavare la cute con acqua fredda/tiepida

Controindicazioni

Gravidanza

Lesioni cutanee sospette nella zona da tranare

NB il trattamento non può essere effettuato sulle aree coperte de peli (barba e baffi)

Il/ sottoscritto/a dichiara di aver letto il presente informato, di averne capito il contenuto e di concordare con le informazioni

Sa che il trattamento può determinate rischi di complicazioni (ustioni, ipo-iperpigmentazioni, escare, eritemi, edemi) o danni per cause conosciute o sconosciute e assume liberamente tali rischi . .

Accetto di sottopormi alle terapie e ai controlli cute mi verranno prescritti nel periodo successivo al trattamento essendo stato/a informata che in caso contrario potrei compromettere l’esito dell’intervento. Eventuali medicazioni e controlli post trattamento effettuati e diverso professionista, esonereranno automaticamente l’operatore da ogni responsabilità.

Sono a conoscenza che la percentuale di miglioramento del difetto da correggere, l’efficacia, la tollerabilità e la durata degli effetti del trattamento sono direttamente proporzionali alla natura e alla complessità del problema estetico per il raggiungimento del risultato dipende. in ogni caso da fattori di carattere soggettivo e che il 2-5 %• dei pazienti che rispondono ai criteri di scelta per questo trattamento hanno una risposta minima o nulla.

Sono stato informato/a comunque che non eseguendo il trattamento non mi esporrei ad alcun rischio e che, a parità di risultati clinici aspettati e di effetti collaterali, esistono trattamenti alternativi ragionevoli

Dichiaro di aver letto attentamente il presente documento, e di averne riconosciuto i contenuti medesimi dell’informazione già ricevuta in forma orale durante i colloqui con il Dott.

Dichiaro di aver ottenuto ogni chiarimento necessario ed esaustivo delle informazioni contenute net presente modello, di aver posto in proposito tutti i quesiti che ho ritenuto opportuni ed ho ricevuto in merito risposte chiare ed esaurienti che ho ben compreso e che mi hanno soddisfatto/a.

Dopo aver ricevuto tutte Ie informazioni e i chiarimenti richiesti in merito al trattamento e di averne ben compreso le finalità, le complicanze, i rischi ed i possibili esiti.

In piena libertà di giudizio, esprimendo il mio consenso su questo modulo che ho avuto modo in anticipo di leggere e di capire adeguatamente; autorizzo il Dott. ad effettuare il trattamento proposto e sopradescritto.

Autorizzo il Dott a rilevare una documentazione fotografica che rimarrà proprietà personale a scopo di archiviazione clinica. Tale documentazione potrà essere impegnata in forma anonima a scopo di ricerca o educazione in campo medico.

Data: 14 February 2026

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25 January 2020 09:32 CET

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